Proszę wybrać rodzaj urządzenia:                                    

Przybliżona data pierwszego uruchomienia:                      

Data ostatniej konserwacji (w miesiącach):                       

Adres zlecenia:                                                              

Proponowany termin realizacji zlecenia:                           

Kontakt:                                                         e-mail    telefon    

Opis usterki:                                                 

 

Wyrażam zgodę na umieszczenie  moich danych osobowych zawartych w formularzu w bazie danych  firmy A.G.A dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu naprawy urządzenia  / zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r o ochronie Danych Osobowych, Dziennik ustaw nr 133 poz. 883 

 

TAK NIE

 

Wyrażam zgodę na kontakt serwisu w celu konserwacji urządzenia

 

TAK  NIE